Gérer une réaction anaphylactique
par allergie alimentaire ?

La prévalence cumulée de l’allergie alimentaire est de 6,7 % dans la population pédiatrique toulousaine [1]. L’allergie alimentaire se manifeste par une réaction anaphylactique dans 4,9 % des observations [1]. Quand le diagnostic est posé, même si la famille est éduquée, les accidents par consommation accidentelle restent fréquents. Si l’histoire clinique évoque un risque de réaction anaphylactique par ingestion de l’aliment, il est capital d’apprendre au patient et à sa famille à gérer une nouvelle réaction [2].

A la suite de l’intérêt démontré pour les plans écrits personnalisés de gestion de l’asthme [3], des plans d’action écrits pour faciliter l’autogestion des accidents allergiques par allergie alimentaire ont été développés. S’il existe un accord sur les traitements à utiliser [4], il n’y a pas d’accord sur la forme que peuvent prendre ces plans d’action. Nous proposons un modèle de plan d’action écrit pour prendre en charge l’anaphylaxie. Il est en accord avec les recommandations européennes . Nous le complétons par un schéma imagé reprenant en particulier la manipulation de l’Anapen®.

Pourquoi des plans d'action écrits et imagés ?

Face à une situation angoissante, il faut disposer de repères faciles. Les situations cliniques sont décrites avec des mots simples, de la manière la moins ambiguë possible, pour faciliter l’identification des signes. Les médicaments à utiliser sont indiqués en regard des signes cliniques. Nous complétons le tableau (tableau I) par une planche dessinée (tableau II). Ce schéma imagé a été conçu à la demande des familles. Certaines familles nous ont indiqué que les notices disponibles n’étaient pas suffisamment explicites et qu’elles souhaitaient pouvoir remettre aux personnes qui ont la garde de l’enfant un « plan d’action » compréhensible par tous et pour lequel il n’y aurait aucune ambiguïté. A la suite des remarques et réflexions des patients et des familles, mais aussi des jeunes médecins peu habitués à traiter les réactions allergiques, nous avons imaginé cette notice explicative didactique, précise, imagée et pratique. Les objectifs sont : rassembler des renseignements succincts sur le patient (coordonnées personnelles, contexte médical) ; rappeler les numéros d’urgence (15) ; indiquer le traitement d’urgence (antihistaminiques, bronchodilatateurs en cas de besoin, adrénaline injectable) ; développer les séquences d’utilisation du stylo injecteur (Anapen®) ; souligner l’obligation de surveillance médicale en cas d’injection d’adrénaline. Nous savons que l’information présentée sous forme imagée est plus efficace que sous forme de mots [5]. Dans l’urgence, cette notion est encore plus importante.

Pour qui ces plans d'action ? Comment ?

Ce plan d’action a pour objectif d’être applicable par l’entourage familial et éducatif de l’enfant : les enfants à risque de réaction sévère, les parents, les familles, les amis les ayant en charge ponctuellement ou régulièrement, le personnel de l’école et de la cantine. Le plan d’action est distinct de l’ordonnance permettant la délivrance des médicaments. Il est destiné, ainsi que le plan imagé, à être placé dans la trousse contenant les médicaments d’urgence (et ne doit pas être laissé dans le carnet de santé). Ces deux documents sont photocopiés et doivent figurer dans la trousse d’urgence fournie à l’école dans le cadre du plan d’action individualisé (PAI) [6].

Les indications de l'adrénaline injectable

Le texte et le schéma insistent sur l’importance d’administrer précocement l’adrénaline en cas d’anaphylaxie. On sait que l’adrénaline injectable est encore largement sous-utilisée [7] et que ses indications sont encore méconnues, y compris des médecins [8]. La définition de l’anaphylaxie a évolué (tableau III). Les indications de l’adrénaline se sont élargies ces dernières années. Selon les recommandations européennes [4], suite à l’ingestion d’un allergène connu du patient, l’association de deux organes touchés par la réaction doit faire pratiquer l’injection d’adrénaline en intramusculaire, sans attendre le choc, le malaise ou la perte de connaissance. Par exemple, chez un enfant allergique à l’arachide, la survenue, après l’ingestion accidentelle d’un produit contenant de l’arachide, d’une urticaire généralisée associée à des douleurs abdominales doit conduire à l’injection d’adrénaline.

Les recommandations européennes [4] détaillent les indications de l’injection d’adrénaline : « Chez l’enfant, l’adrénaline doit être administrée dans le cas de réaction anaphylactique entraînant des signes respiratoires et/ou cardiovasculaires. En dehors de ces cas, elle n’est habituellement pas indiquée. Cependant, la conduite à tenir doit être adaptée à chaque cas. Par exemple, si un enfant présente des épisodes récurrents d’anaphylaxie commençant par des douleurs abdominales sévères, l’usage précoce de l’adrénaline serait justifié s’il développe une douleur abdominale sévère après contact avec le même allergène. L’usage précoce d’adrénaline est aussi à envisager chez les enfants asthmatiques, particulièrement chez ceux qui ont besoin d’un traitement anti-asthmatique régulier, chez les enfants ayant eu des réactions antérieures sévères ainsi que chez les enfants présentant une réaction à un allergène qui leur est connu ».

Première consultation
Présentation du plan d'action et du schéma imagé

Le médecin note le nom de l’antihistaminique et de l’éventuel bronchodilatateur sur le plan d’action écrit avant de transmettre les informations nécessaires à la compréhension de la conduite à tenir. La forme proposée permet d’éviter un recopiage fastidieux en ne reportant qu’une seule fois le nom des spécialités et la posologie.

Les connaissances et la capacité de prise de décision de la famille sont évaluées en la mettant en situation : « votre enfant a des plaques rouges sur tout le corps : que faites-vous ? », etc.

La manipulation du stylo d’adrénaline est apprise avec le stylo d’entraînement (Anapen ® « trainer » distribué par les laboratoires Allerbio). La technique d’utilisation de l’Anapen® est d’abord montrée, puis il est demandé à la famille et/ou à l’enfant d’effectuer la démonstration. Il est précisé aux familles que les indications de l’adrénaline injectable ont évolué et qu’il n’est pas nécessaire d’attendre le malaise, l’étouffement ou la perte de connaissance pour pratiquer l’injection. Il est insisté sur la notion d’accélération des signes qui doit conduire à l’injection d’adrénaline : « par exemple, l’association d’urticaire, de rhinite et de toux ne cédant pas ou s’aggravant avec l’antihistaminique et le bronchodilatateur nécessite l’injection d’Anapen®». L’accélération des signes fait référence à un caractère « galopant » des manifestations déjà existantes (urticaire) ou à l’association avec d’autres signes naissants (rhinite, conjonctivite, asthme, etc.).

La progression et l’association rapides des manifestations sont indiquées avec la même notion d’urgence que l’apparition de signes plus spectaculaires. Les messages forts du plan d’action sont commentés : « Ne pas hésiter à utiliser l’Anapen®». Il est indiqué que l’effet de l’adrénaline est souvent spectaculaire, mais qu’il peut être bref et qu’un rebond est parfois possible. Ces informations permettent d’insister sur l’absolue nécessité d’une surveillance médicale après l’usage d’adrénaline.

Le schéma imagé est délivré sous la forme d’une feuille cartonnée de format A4 à plier dans le sens de la longueur puis à plier en accordéon. Ainsi, sur une face se présente le bandeau supérieur et sur l’autre la manipulation de l’Anapen®. Le schéma reprend de façon lisible et compréhensible toutes les étapes de la gestion d’une réaction allergique. Ce schéma est téléchargeable en couleurs sur www.allergienet.com. Nous préférons actuellement le fournir en noir et blanc, mais nous colorions avec le patient le bouton déclencheur du stylo Anapen® en rouge. L’excès de couleur dans la présentation téléchargeable nuit à une information capitale : déclencher l’Anapen ® en appuyant sur le bouton rouge.

Consultations ultérieures

Il est demandé au patient d’apporter sa trousse à chaque consultation. La disponibilité de cette trousse au cours de ses déplacements est vérifiée. L’Anapen® « trainer » est manipulé à chaque consultation par chacun des parents et l’enfant dès qu’il a plus de sept ou huit ans. Nous conseillons aux familles de faire manipuler par l’entourage proche les Anapen® périmés, en utilisant un fruit ou un coussin. Certaines familles font l’acquisition du «trainer» pour former l’ensemble de leur entourage. La séquence d’administration des médicaments est revue. Il est de la responsabilité des parents de vérifier la date de péremption des médicaments et de les renouveler dès qu’ils sont périmés.

Situations

Signes d’appel

Conduite à tenir

Urticaire aigue

Démangeaisons, boutons comme des piqûres d’ortie, plaques rouges

Antihistaminique une dose

Conjonctivite Rhinite

Yeux rouges, gonflés et/ou éternuements, écoulement du nez

Antihistaminique une dose

Œdème
sans signe respiratoire

Gonflement des lèvres, du visage ou d’une partie du corps sans difficulté à respirer

Antihistaminique une dose

Troubles digestifs

Douleurs abdominales et/ou vomissements, sans malaise Douleurs abdominales très intenses

Antihistaminique une dose

ANAPEN® si absence d’amélioration rapide

Crise d’asthme

- Respiration difficile et/ou
- Impression d’étouffer et/ou
- Difficultés de parler et/ou
- Sifflements et/ou
- Toux

Broncho dilatateur une dose, à répéter si nécessaire toutes les 5 minutes en attente des secours d’urgence (15)

ANAPEN® si absence d’amélioration rapide

Œdème
avec signes respiratoires

Toux rauque, voix modifiée
Signes d’asphyxie, d’étouffement

ANAPEN®

Malaise,
pré choc
ou choc

Aggravation ou accélération des signes malgré les traitements précédents
OU malaise avec
- démangeaisons et/ou
- gène respiratoire et/ou
- douleurs abdominales et/ou
- nausées, vomissements

En l’absence d’asthme, étendre le patient et surélever les jambes.

ANAPEN®