L'allergie alimentaire :
restauration et cantine scolaire

Le projet d’accueil individualisé (PAI)

Au niveau réglementaire, les choses ont ces dernières années plutôt bien avancé : pour faciliter l’accueil à l’école des enfants présentant handicap, maladie chronique ou allergie alimentaire, la circulaire de l’Education Nationale du 10 novembre 1999 a mis en place une procédure bien connue de tous maintenant, le PAI (projet d’accueil individualisé). Désormais abrogée, elle est remplacée par la circulaire interministérielle n° 2003-135 du 8 septembre 2003 ( parue au B.O. du 18 septembre 2003). Celle-ci reprend, sous l’autorité des ministères de l’Intérieur, de l’Education Nationale, de l’Agriculture et de la Santé, la démarche concertée du PAI et le propose comme cadre de référence à toutes les structures collectives afin de faciliter l’intégration des enfants au delà du seul temps scolaire (restauration scolaire, établissements d’accueil de la petite enfance, centres de vacances et de loisirs).

En pratique le PAI s’élabore toujours de la même manière (sur demande de la famille, à partir des données transmises par l’allergologue de l’enfant, précisant les besoins spécifiques – régime alimentaire, précautions éventuelles, et si l’état de l’enfant le nécessite protocole de soins d’urgence). C’est le médecin scolaire qui assure ensuite la mise en place du PAI avec la famille, l’équipe éducative, la municipalité (responsable dans les classes de maternelles et primaires de la restauration scolaire et du temps périscolaire, garderie et centre de loisirs).

Le PAI est un document écrit en trois parties (volet administratif, volet médical, volet pédagogique), et il s’élabore en fonction des besoins spécifiques de l’enfant. (voire les 10 conseils pour mettre en oeuvre le PAI)

Le volet médical indique si nécessaire les traitements et les soins à donner en cas de crise ou réactions allergiques. Un PAI n’est pas obligatoirement accompagné d’un protocole de soin, et lorsque celui-ci est nécessaire, la trousse médicale ne comporte pas toujours de l’adrénaline. C’est l’histoire clinique de l’enfant qui conduit l’allergologue à prescrire ou non telle ou telle indications d’urgence.

Le volet pédagogique indique les aménagements qui doivent être apportés à la vie de l’enfant au sein de la collectivité pour assurer correctement les évictions utiles à la santé de l’enfant allergique puis éventuellement compenser si les contraintes liées à sa pathologie. Ce qui est décidé et consigné dépend des besoins de l’enfant, des possibilités de la collectivité et des choix pédagogiques des personnes en charge de l’enfant. Suivant qu’une classe transplantée soit programmée ou non, qu’un atelier cuisine hebdomadaire soit mis en place ou non, qu’une activité pâte à modeler soit contre-indiquée ou non, c’est par et dans la concertation entre adultes responsables et de bonne volonté (famille et personnel éducatif) que s’élabore une anticipation satisfaisante de la vie de l’enfant au sein du groupe. Point essentiel : c’est la bonne mise en place de ce volet pédagogique qui conduit dans l’immense majorité des cas à ne pas avoir à se servir du protocole médical , pour le bien-être et la tranquillité de notre enfant, comme des adultes qui en ont la charge.

La restauration scolaire

Les aménagements pour la prise des repas peuvent être précisés en même temps que les adaptations apportées du temps scolaire ou faire l’objet d’un 4ème volet , voire d’un deuxième PAI spécifique élaboré en parallèle avec la municipalité (pour les classes maternelles et élémentaires). La circulaire rappelle les modalités selon lesquelles un enfant peut profiter des services de restauration collective s’il a besoin, pour des problèmes médicaux, d’un régime alimentaire particulier :

• soit les services de restauration fournissent des repas adaptés au régime de l’enfant
• soit l’enfant consomme le repas fourni par la famille (panier-repas).

La circulaire évoque en dernier recours des expériences pilotes mettant en œuvre un régime spécifique.

S’il n’y a plus aujourd’hui de réelle difficulté à scolariser un enfant allergique, même en maternelle, il faut reconnaître que l’accueil de nos enfants en restauration scolaire est apprécié de manière très disparate selon les municipalités. Nous ne pouvons que nous réjouir et encourager les services de restauration qui s’efforcent de distinguer les enfants allergiques dont la pathologie permet la consommation régulière des repas, au prix de quelques adaptations simples et ponctuelles, réservant une prise en charge spécifique aux polyallergies importantes (parce qu’elles entraînent des adaptations de plats quasi systématiques) et aux allergies sévères (parce qu’elles signifient un seuil réactogène très bas, imposant une éviction même de quantités très faibles). Rappelons que seul un petit nombre d’enfants ont besoin de ces prises en charge spécifiques, la grande majorité des enfants allergiques ont un régime compatible avec l’offre de la restauration scolaire, pour peu qu’un projet d’accueil individualisé formalise et organise les quelques adaptations nécessaires. On comprendra aisément qu’un enfant allergique aux petits pois et à la pomme crue peut consommer le même repas que ses camarades, au prix d’une éviction ponctuelle du fruit lorsque nécessaire, et d’une substitution de plat (par la cuisine collective ou par la famille via un panier repas) les seuls jours où les petits pois sont au menu. Bien évidemment ce type d’adaptation ponctuelle est plus facile à mettre en œuvre lorsque la cuisine est faite sur place ou que les services de restauration proposent un choix de menus (type self service).

Reste que souvent le panier repas est la seule solution proposée aux familles. Cette situation est certes infiniment préférable aux situations d’exclusion pure et simple qui subsistent encore parfois à ce jour. Mais on ne peut nier sa lourdeur dans un emploi du temps familial. On regrettera ainsi un protocole de confection du panier repas qui est souvent trop complexe au regard des risques objectifs de l’enfant : fourniture de l’assiette, du verre, des couverts marqués au nom de l’enfant, de l’eau, du sel, du pain…Inspirées d’une procédure mise au point par la ville de Paris , ces contraintes n’ont de sens que pour les enfants hautement allergiques et ne devraient pas s’appliquer systématiquement. L’évolution toujours lente des mentalités et des pratiques, les inquiétudes et les fantasmes consécutifs à une médiatisation parfois maladroite de l’allergie alimentaire et de ses risques, la crainte d’une judiciarisation croissante des échanges expliquent les réticences à une prise en charge de bon sens des enfants allergiques. Nous devons dans ce contexte privilégier la médiation et le consensus, dans l’attente d’un balisage institutionnel plus net.

Quelles exigences de la part de familles ?

Nous permettrons cependant à beaucoup de situations de trouver une issue favorable si nous formulons une demande circonstanciée. Beaucoup de responsables de restauration scolaire déplorent en effet l’imprécision des demandes. Le terme d’allergie est bien trop vague pour justifier et clarifier à lui seul la mise en place d’un protocole individuel. Notre demande doit s’appuyer sur un diagnostic récent, fiable et rigoureux, afin de la démarquer d’éventuelles demandes de complaisance d’une part et d’apporter d’autre part les éléments de discussion et de décision à la collectivité, tant sur la nature du régime à mettre en place, que sur les risques éventuels en cas de consommation accidentelle et involontaire.

Ceci permet de plus d’éviter tout laxisme préjudiciable à la bonne santé de l’enfant, mais aussi de limiter tout excès dans la prise en charge pouvant inutilement nuire à sa qualité de vie et sa bonne socialisation.

Le régime d’éviction

Au moment du diagnostic, il importe de toujours bien distinguer allergies vraies et sensibilisations, en tenant compte des faux positifs, c’est-à-dire en reliant toujours les résultats chiffrés des différents tests à la réalité des observations cliniques lors des tests de provocation, seul critère décisif permettant de confirmer une allergie. Un médecin correctement averti des allergies alimentaires saura accompagner l’enfant et sa famille dans la compréhension d’un tel diagnostic.

Mais connaître l’allergène responsable des manifestations allergiques ne suffit pas pour prescrire un régime alimentaire. Il faut encore préciser si les produits dérivés même éloignés sont concernés par l’éviction, si une attention particulière doit être portée aux allergènes croisés, si des quantités même très petites (contaminations industrielles, auxiliaires technologique …) doivent être évitées…le plus souvent la réponse à ces questions est négative. Lorsqu’elle est positive, elle conduit à un régime très restrictif, ce qui par respect au moins pour l’enfant, ne peut être mis en place qu’une fois la preuve apportée de son absolue nécessité

La prescription éclairée d’un régime d’éviction suppose donc :

• une actualisation régulière de la nécessité de poursuivre l’éviction
• une évaluation des seuils de tolérance de l’enfant
• une bonne connaissance de la réglementation et des pratiques de l’étiquetage des ingrédients pour traduire ce que le régime d’éviction implique en terme de stratégie d’achat (exclusion ou non de telle ou telle mention usuelle dans les listes d’ingrédients) .

Les allergiques au blé peuvent consommer dextrose et glucose de blé, tous les amidons non suivis de la mention blé, la plupart des allergiques à l’arachide peuvent consommer les huiles végétales et l’huile d’arachide, un grand nombre d’allergiques à l’œuf tolèrent très bien l’œuf cuit et peuvent consommer des pâtes aux œufs, des biscuits industriels, beaucoup d’allergiques au lait peuvent consommer du lactose, du beurre …
Quand aux traces éventuelles indiquées par les fabricants, leur mention n’est pas à ce jour utilisable par le consommateur. Elle nous signifie que l’industriel ne garantit pas l’absence de contaminations involontaires. Cependant, l’absence d’une telle mention ou la non indication d’un allergène dans cette mention n’apporte aucune garantie d’une absence de contaminations !

Le risque allergique

C’est souvent sur cette question que se cristallisent les motifs d’inquiétude, pouvant aller jusqu’au repli sur soi dans certaines familles ou à l’exclusion de l’enfant dans certains lieux d’accueil collectifs. Longtemps sous estimé, voire même nié, le risque allergique est aujourd’hui connu et reconnu. Mais il ne donne pas toujours lieu à une approche objective et réfléchie et nous connaissons tous la difficulté à communiquer sur ce sujet avec des personnes non averties.

Rappelons d’abord que l’évaluation du risque allergique doit se faire individuellement : ce qui vaut pour une personne allergique ne vaut pas pour une autre, même pour un allergène identique. Les résultats chiffrées des tests (cutanés ou sanguins) ne permettent pas non plus de définir à eux seuls le type et la sévérité des symptômes auxquels s’expose l’enfant en cas de consommation de l’allergène incriminé. Il faut tenir compte en effet de l’histoire clinique, de la nature de symptômes lors des tests de provocation orale, de l’âge, d’un asthme associé ou non…