L'accueil des enfants atteints
d'allergies alimentaires à l'école
et dans les structures périscolaires

La prévalence de l'allergie alimentaire a doublé en 5 ans ; elle est estimée en France, en 1998, à 3,8% [1]. L'allergie alimentaire est 3 fois plus fréquente chez l'enfant que chez l'adulte [2]. On estime que 6,2% des enfants d'âge scolaire sont atteints d'allergies alimentaires (3). Les urgences allergologiques se sont multipliées par 5 au cours des 5 dernières années comme en témoigne l'augmentation des consultations en service d'urgence et les décès liés directement à l'ingestion d'aliments allergisants (4). Il n'est donc pas étonnant que l'accueil des enfants souffrant d'allergies alimentaires dans les structures scolaire et périscolaire soit un sujet d'actualité

Une exploration allergologique rigoureuse

Les modalités de prise en charge d'un enfant atteint d'une allergie alimentaire doivent reposer sur une exploration allergologique rigoureuse. De nombreux patients sont persuadés d'être allergiques à un ou plusieurs aliments, mais la réalité de cette allergie est plus rarement prouvée. L'anamnèse, les tests cutanés et le dosage des IgE sériques spécifiques orientent vers une allergie alimentaire. En dehors d'une histoire clinique évidente d'anaphylaxie, les tests de provocation par voie orale sont indispensables au diagnostic précis de l'allergie alimentaire. Il identifie le (ou les) aliment(s) impliqué(s), précise la quantité d'aliments qui déclenche les symptômes et le type de signes cliniques en relation avec l'ingestion de l'aliment. Il guide ainsi les mesures d'éviction et la composition de la trousse d'urgence.

A l'école : le projet d'accueil individualisé (PAI)

A l'école, les enfants atteints d'une allergie alimentaire sévère bénéficient de la mise en place d'un projet d'accueil individualisé, selon la circulaire n° 2003-135 du 8 septembre2003 et la loi d'orientation du 10 juillet 1989 revue le 23 avril 2005 (4). Les dispositions proposées ont pour but d’harmoniser les conditions d’accueil en collectivité des enfants atteints de maladie chronique, d’allergie et d’intolérance alimentaires en offrant un cadre et des outils susceptibles de répondre à la multiplicité des situations individuelles rencontrées. Elles doivent permettre aux enfants et adolescents concernés de suivre leur scolarité ou d’être accueillis en collectivité tout en bénéficiant de leur traitement, de leur régime alimentaire, d’assurer leur sécurité et de compenser les inconvénients liés à leur état de santé.

Le projet d'accueil individualisé est établi à la demande des parents, par le directeur d'école ou le chef d'établissement, en concertation avec le médecin de l'éducation nationale ou le médecin de la structure d’accueil, à partir des besoins thérapeutiques précisés par le médecin (allergologue) et doit définir les adaptations à apporter à la scolarité de l'élève. Le projet d'accueil individualisé concerne uniquement les enfants ayant déjà eu des symptômes graves d'allergie, les enfants asthmatiques qui présentent une allergie alimentaire et les enfants qui réagissent pour des quantités minimes d’aliments. L’actualisation du projet d'accueil individualisé par la circulaire n° 2003-135 du 8 septembre 2003 permet de prendre en compte l'allergie et les intolérances alimentaires, d'inclure les crèches et les garderies périscolaires dans le projet d'accueil individualisé, d'autoriser la prise de médicaments par voie orale inhalée ou auto-injectable pour les allergies sévères dans l'enceinte de l'école, et d'inciter les responsables des mairies et des restaurations scolaires à autoriser les " paniers repas " préparés et apportés par les parents.

Le projet d'accueil individualisé organise les soins dans le cadre de l'urgence (traitement médical incluant une injection d'adrénaline et soins d'urgence), les personnes à prévenir et précise les signes d'appel de l'allergie alimentaire. Il précise aussi les aménagements pédagogiques. Le traitement des réactions allergiques est adapté à la gravité de la situation : l'urticaire, l'angiodème sans signes d'asphyxie, la rhinite et la rhinoconjonctivite nécessitent un anti-histaminique éventuellement associé à un corticoïde par voie orale ; la crise d'asthme comporte la prise d'un bronchodilatateur avec un système d'inhalation adapté à l'âge de l'enfant ; l'œdème laryngé (avec signes d'asphyxie) et le choc anaphylactique (incluant des symptômes respiratoires et un collapsus) justifient un traitement par adrénaline injectable suivie d'une hospitalisation (5). L'éducation a une place déterminante : il est nécessaire d'éduquer à ne pas partager ou échanger des collations, à éviter les aliments dont la composition n'est pas connue, à lire les étiquettes, à se laver les mains avant et après les repas, à faire attention aux activités à risque (goûters, collation de 10 heures, ateliers cuisine…), à connaître le lieu de rangement des médicaments et à apprendre le maniement des stylos auto-injectables.

Dans les structures périscolaires et la restauration scolaire

L'accueil des enfants pendant les périodes périscolaires est sous la responsabilité des mairies. La prise en charge est tributaire des possibilités de réaliser un régime par la restauration scolaire. En effet, la restauration scolaire ne peut pas toujours assurer une éviction totale du ou des aliments impliqués dans les allergies alimentaires. L'étiquetage des produits finis est incomplet. Les contaminations d'un produit fini avec l'aliment allergisant sont difficiles à contrôler. De plus, certains enfants peuvent présenter une réaction allergique à l'ingestion d'une quantité infime d'aliment. La sévérité d'une allergie alimentaire, l'impossibilité d'effectuer un régime d'éviction conduit à proposer, la prise des "paniers repas" préparés et apportés par leurs parents. Ces "paniers repas" sont autorisés officiellement d'après la circulaire n° 2001-118 du 25 juin 2001 relative à la composition des repas servis en restauration scolaire et à la sécurité des aliments.
En pratique le repas des parents est stocké dans un emballage hermétique au nom et à la classe de l'enfant, puis déposé dans le réfrigérateur scolaire, toujours étiqueté au nom de l'enfant allergique.

Des propositions individualisées et concertées en restauration scolaire

L'accueil en restauration scolaire doit prendre en considération les symptômes de l'allergie alimentaire (6). Une urticaire à l'ingestion d'un aliment devrait permettre l'accès à restauration scolaire, sous réserve d'un régime d'exclusion de l'aliment concerné. L'allergie alimentaire traduite par un asthme ou une gène respiratoire impose un traitement adéquat et rapide. La restauration scolaire est discutée en fonction des possibilités d'éviction de l'aliment allergisant et de tenir à disposition un traitement adapté aux symptômes liés à la prise par erreur de l'aliment allergisant. Le choc anaphylactique comporte un risque vital en l'absence d'un traitement immédiat par injection d'adrénaline : la restauration scolaire est donc formellement contre indiquée. Toutefois, ces derniers enfants atteints d'une allergie alimentaire sévère, devraient être autorisés à consommer les repas préparés et apportés par leurs parents, à côté des enfants de la restauration scolaire normale.

Les recommandations de l'Académie Américaine d'Allergologie et d'Immunologie Clinique pour améliorer la prise en charge des allergies alimentaires en milieu scolaire et périscolaire (6) :

Prescrire un protocole thérapeutique de prise en charge des réactions allergiques à l'école, informer le personnel enseignant des signes de gravité et des traitements à administrer.

Apprendre le maniement des injections d'adrénaline.

Information de l'ensemble du personnel scolaire des enfants porteurs d'une trousse d'urgence.

Faire connaître le lieu de rangement de la trousse d'urgence étiquetée au nom de l'enfant et de sa classe.

Conseiller le port d'une plaque (bracelet, collier) identifiant les allergies chez les enfants en bas âge (crèches ou maternelles).

Réduire les expositions aux allergènes alimentaires dans l'enceinte de l'école.

Informer le personnel de la restauration scolaire de la dénomination technique et scientifique des aliments usuels. Apprendre à lire les étiquettes. Informer de la possibilité de réaction allergique aux vapeurs de cuisson. Laver les mains après toute manipulation alimentaire, laver soigneusement les tables de cantine scolaire, les surfaces de travail et de préparation des aliments. Utiliser un équipement séparé pour la cuisson des aliments. Interdire de partager ou d'échanger des collations ou des ustensiles à destinée alimentaire.

Eduquer un enfant allergique à connaître les aliments à éviter, à savoir éviter les aliments dont la composition n'est pas connue, et lui proposer des alternatives.

La prise en charge des allergies alimentaires à l'école et les structures périscolaires ne peut pas être standardisée. Au contraire, elle doit être individualisée, adaptée à chaque enfant. De nombreux progrès restent encore à faire pour en améliorer la prise en charge. L'enseignement généralisé de l'allergie alimentaire et l'éducation de l'enfant allergique et de son entourage sont les bases pour améliorer la prise en charge des enfants atteints d'allergies alimentaires. Les associations (8), développées à l'initiative de parents d'enfant atteint d'une allergie alimentaire, le plus souvent bénévole, font le lien entre les pouvoirs politiques, les écoles et les allergologues. Elles ont permis d'aider aux différentes démarches.

Références

Moneret-Vautrin DA, Kanny G, Thevenin F. A population study of food allergy in France : a survey concernig 33 110 individuals. J Allergy Clin Immunol 1998 ; 101 : S87.
Rancé F, Kanny G, Dutau G, Moneret-Vautrin DA. Food Hypersensitivity in children : clinical aspects and distribution of allergens. Pediatr Allergy Immunol 1999 ; 10 : 33-38.
o Rancé F, Grandmottet X, Grandjean H. Prevalence and main characteristics of schoolchildren dignosed food allergies in France. Clinical Experimental Allergy 2005 ; 35 : 167-172.
Sampson HA, Mendelson L, Rosen JP. Fatal and near-fatal anaphylactic reactions to food in children and adolescents. N Engl J Med 1992; 327 : 380-4.
Clerc R. Le haut risque allergique en milieu scolaire. Projet d'accueil individualisé. Rev fr Allergol 1995 ; 35 : 289-92.
Vickers DW, Maynard L, Ewan PW. Management of children with potentiel anaphylactic reactions in the community : a training package and proposal for good practice. Clin Exp Allergy 1997; 27 : 898-903.
Rancé F, Dutau G. L'accueil des enfants atteints d'allergies alimentaires à l'école et dans les structures périscolaires. Arch Pédiatr 2000;3:19-20.
Association pour la prévention des allergies. BP 12, 91240 Saint Michel sur Orge.

L'accueil des enfants atteints d'allergies alimentaires à l'école et dans les structures périscolaires

Une exploration allergologique rigoureuse

A l'école : le projet d'accueil individualisé (PAI)

Dans les structures périscolaires et la restauration scolaire

Des propositions individualisées et concertées en restauration scolaire

L'accueil des enfants atteints
d'allergies alimentaires à l'école
et dans les structures périscolaires