Quoi de neuf dans la prévention des allergies
fin 2009

© Dr Etienne Bidat

La prévention des allergies est une nécessité qui s’impose. Les pathologies allergiques atteignent un niveau de prévalence exceptionnel, elles sont responsables d’un coût de santé élevé. La prévention ne se limite pas à diminuer l’incidence des nouveaux cas, elle concourt aussi à la guérison des pathologies avérées à caractère allergique. Les connaissances fondamentales récentes sur les mécanismes d’éclosion de l’allergie montrent que celle ci est liée à la non-acquisition de la tolérance vis-à-vis d’un allergène, ou, quand l’allergie apparaît plus tardivement, à la perte de la tolérance vis à vis de l’allergène qui jusqu’à présent n’entrainait pas de signe clinique. La principale nouveauté est donc la place majeure du phénomène de tolérance vis à vis d’un allergène. Cette découverte fondamentale, confirmée par des études cliniques, a des conséquences pratiques dans la prévention des allergies. Ces nouveautés ont révolutionné nos habitudes et le confort des patients. Celles développées ne sont pas exhaustives, mais reflètent les centres d’intérêt de l’auteur.

L'allergie, une préoccupation quotidienne

Selon l’organisation mondiale de la santé (OMS) l’allergie est la 4e maladie chronique. Dans les pays développés trente pour cent des enfants de moins de 15 ans sont aujourd’hui allergiques. Dans les pays à haute prévalence d’allergie, l’augmentation mesurée à partir des années 80, semble stagner. En France, chez l’enfant de 6-7 ans, elles si situent actuellement à 9,3 % pour l’asthme, 7 % pour la rhinite per annuelle, 9 % pour la rhinite saisonnière et 22,1% pour l’eczéma. Chez l’adolescent de 13-14 ans elles sont un peu plus élevées respectivement 13,1 %, 15 %, 15 % et 23,1% (1). En plus de cette forte prévalence, il est observé une augmentation des allergies multiples. L’allergie constitue un problème quotidien de consultations. Les progrès dans le domaine de la prévention sont donc attendus.

La prévention ne se limite pas à diminuer l’incidence des nouveaux cas

Classiquement les niveaux de prévention étaient définis par la clinique. Actuellement on considère que la prévention primaire concourt au blocage des mécanismes immunologiques de sensibilisation surtout IgE dépendantes, la prévention secondaire à l’apparition des signes d’allergies en rapport avec une sensibilisation déjà présente, la prévention tertiaire à la limitation des manifestations allergiques chez des patients ayant déjà présenté des signes d’allergie (2) (tableau1). Des nouveautés importantes, qui modifient nos habitudes, concernent les trois niveaux de prévention.

Tableau 1 :

Prévention primaire : prévention de l’apparition des sensibilisations allergéniques chez l’enfant en bonne santé
Prévention secondaire : prévention de l’apparition des signes/maladies allergiques en rapport avec une sensibilisation déjà présente
Prévention tertiaire : prévention des manifestations allergiques ou de leur aggravation chez des patients ayant déjà une maladie allergique

Prévention primaire, le dogme de l’éviction, au revoir

Jusque récemment, la prévention primaire de l’allergie reposait sur le dogme de l’éviction. Pour éviter l’apparition de l’allergie, il était conseillé de retarder le contact avec l’allergène. On recommandait donc de retarder le plus possible l’introduction des aliments dits allergisants. Dans les recommandations américaines de 2000 on préconisait encore de retarder l’introduction des œufs à l’âge de 2 ans, du poisson à 3 ans. Pour les allergies respiratoires, ici aussi, la prévention reposait avant tout sur l’éviction : limiter ou retarder les contacts avec les allergènes respiratoires. Les acquisitions fondamentales récentes, confirmées par les études cliniques, montrent que l’allergie est une non-acquisition, ou une perte de tolérance, vis-à-vis d’un allergène. S’il existe bien des sensibilisations in utero, celles-ci ne sont que transitoires. Il en résulte que la prévention primaire de l’allergie passe plus par l’acquisition de la tolérance à un allergène que par son éviction ou le retard à son introduction (3-5). Le contact avec l’allergène doit avoir lieu au moment optimal, on parle de « fenêtre de tolérance » (6). Pour l’introduction des aliments autre que le lait, il semble que cette fenêtre se situe entre 4 et 6 mois. Une introduction trop précoce, mais aussi trop tardive, est néfaste à l’acquisition de la tolérance à l’allergène et facilite le développement de l’allergie. Le moment opportun pour l’introduction des trophallergènes varie en fonction de divers facteurs : génétiques, flore digestive, type et quantité d’allergène, pH gastrique, allaitement maternel prolongé, stress … (6). Cette « fenêtre de tolérance » semble aussi exister pour la mise en contact avec les pneumallergènes. Ces connaissances fondamentales, confirmées par des études cliniques, ont profondément modifié les recommandations en matière de prévention primaire de l’allergie.

Prévention primaire de l’allergie et introduction alimentaire, des nouvelles recommandations

En 2008 les recommandations Européennes, Nord Américaines et Française concernant la prévention primaire des allergies ont bien évolué (7-10). Elles ont suivi l’explosion des connaissances sur les phénomènes de tolérance et les études cliniques. Toutes les recommandations vont dans la même direction. Une très bonne analyse des recommandations internationales a été faite par Scott Sicherer et Wesley Burks (11). Elle est le reflet de l’esprit actuel de la médecine, qui est certes fondée sur les preuves, mais qui fait aussi partager aux patients nos incertitudes et doutes. Ainsi pour ces auteurs, il faut différencier les mesures qui sont généralement efficaces et qu’il est possible de conseiller, de celles pour lesquelles les études sont inadéquates ou absentes et ne permettent pas des recommandations fermes (tableau 2).

Tableau 2
Prévention primaire de l’allergie et alimentation, analyse de Scott Sicherer et Wesley Burks (11)  :

Mesures qui sont généralement efficaces :

• Allaitement 4-6 mois
• Si nécessaire supplémentation par un hydrolysat extensif de caséine ou un hydrolysat partiel de protéines du lactosérum (moins efficace)

Des études « inadéquates » ou leur absence limitent la possibilité de recommandations solides pour :

• Régime pendant la grossesse
• Régime pendant l’allaitement
• Date d’introduction des aliments « allergisant »

L’absence de preuve d’efficacité n’impose pas une désapprobation, mais il faut l’expliquer à la famille.

Il est intéressant de s’arrêter sur une étude majeure qui est à la base des recommandations sur le choix du produit de substitution si l’allaitement maternel n’est pas possible. L’étude GINI (12), étude allemande prospective randomisée interventionnelle, a suivi pendant 3 ans, de 1995 à 1998, 2252 nouveau-nés à risque (un des deux parents avait un asthme ou un eczéma) dans l’objectif de comparer l’effet préventif de 3 hydrolysats (un hydrolysat partiel de lactosérum, un hydrolysat extensif de lactosérum, un hydrolysat extensif de caséine), et d’une formule standard, donnés durant les 4 premiers mois de vie, en complément ou substitution du lait maternel. Le suivi à 3 ans de tous ces enfants, exceptés ceux qui avaient été allaités exclusivement par leur mère, montre que l’hydrolysat partiel de lactosérum (Nidal HA®) et l’hydrolysat extensif de caséine (Nutramigen®) n’ont pas d’impact sur la survenue d’un asthme ou de manifestations allergiques en dehors de l’eczéma. L’hydrolysat extensif de caséine a un effet préventif sur l’eczéma de la naissance à la troisième année incluse, alors que l’hydrolysat partiel de lactosérum n’a d’impact sur l’eczéma que lors de la troisième année. A l’âge de 6 ans les résultats vont dans la même direction (13). Ces résultats sont significatifs statistiquement, mais il est intéressant de considérer leur pertinence. Il apparaît ainsi qu’en cas d’eczéma familial, le nombre de patients à traiter pour avoir un résultat est de 11 pour l’hydrolysat de caséine et de 51 pour l’hydrolysat partiel de lactosérum (analyse en intention de traiter). Les résultats sont donc significatifs, mais l’on peut s’interroger sur la valeur d’une telle mesure dans notre pratique. La connaissance de ces résultats permet de moduler nos recommandations par rapport aux souhaits et possibilités financières des familles.

Prévention primaire de l’allergie et alimentation, que retenir

En accord avec les recommandations européennes et nord-américaines récentes et l’analyse de la littérature, nous avons proposé avec d’autres pédiatres allergologues, des recommandations pour la prévention de l’allergie et l’alimentation de l’enfant pendant les premiers mois de vie (tableau 3) (3). Il reste des questions encore non résolues : faut-il diversifier plutôt à 4 ou à 6 mois en fonction des antécédents ? Faut-il que la diversification soit libre comme le suggèrent les recommandations internationales ou respecter un ordre d’introduction des aliments ? Jusqu’à quel âge est-il préférable de promouvoir un allaitement maternel exclusif ? Faut-il introduire précocement des aliments à fort potentiel allergénique et à quel âge (comme cela est en cours d’étude pour l’arachide chez des enfants atteints d’eczéma atopique) ? (3)

Tableau 3.
Les recommandations pour l’alimentation de l’enfant pendant les premiers mois de vie et prévention de l’allergie pourraient être (3) :

Absence de régime pendant la grossesse,
Allaitement (sans régime chez la mère) pendant 4 à 6 mois,
Quand un complément de l’allaitement est nécessaire et à défaut d’allaitement :

• conseiller un hydrolysat extensif de caséine ou certains hydrolysats partiels de protéines du lactosérum ou une formule standard,
• indiquer aux parents le bénéfice à attendre de ces formules

Débuter la diversification après 17 semaines et avant 24 semaines avec des aliments riches en fer (œuf, viande) et en acides gras polyinsaturés à longue chaîne (œuf, poisson gras) ; l’introduction du gluten est progressive entre 4 et 7 mois.

Prévention primaire de l’asthme

L’asthme n’est pas prévenu par l’éviction exclusive des allergènes inhalés OU alimentaires. Par contre dans trois études s’intéressant à la prévention de l’asthme par l’éviction des allergènes inhalés ET alimentaires, l’asthme avant 5 ans serait prévenu avec un odd ratio de 0,72 (intervalle de confiance 0,54-0,96), après 5 ans l’odd ratio est de 0,52 (intervalle de confiance 0,32-0,85) (14).

La prévention de l’asthme par l’exposition aux animaux est débattue. Une méta analyse montre que si les animaux de compagnie ont un rôle préventif dans l’apparition d’un asthme celui ci est modeste (15). Le tabagisme passif in utero et dans l’enfance est un fléau pour l’enfant. Au niveau respiratoire il augmente la fréquence des sifflements, mais dans un étude française il n’a pas d’association avec la rhinite, l’atopie, l’eczéma (16).

Prévention secondaire des allergies respiratoires, pas d’exclusion systématique

Une étude de faible effectif montre que l’acquisition d’un animal ou la pratique de l’équitation chez un atopique non allergique à l’animal avec lequel il va avoir des contacts n’aggrave pas les symptômes de rhinite et d’asthme (17). Lors du suivi de 5 ans, chez les individus sensibilisés mais non allergiques à l’animal qu’ils acquièrent, il n’y a pas de différence dans le score des symptômes avec ceux qui sont sensibilisés à d’autres allergènes. Aucun individu ne développe des nouveaux symptômes d’asthme en relation avec l’introduction de l’animal. Il est cependant difficile de porter des conclusions et des recommandations sur une seule étude (17), mais il devient difficile d’interdire l’introduction d’un animal ou la pratique de l’équitation dans une famille allergique, si aucun des membres de la famille ne réagit à l’animal lors de la mise en contact.

Prévention secondaire des allergies alimentaires, attention à l’éviction

L’arrêt de l’ingestion d’un aliment toléré peut s’accompagner d’une perte de tolérance pour cet aliment, surtout chez les sujets sensibilisés à l’aliment. Barbi et coll ont recensé 24 observations de patients sensibilisés à un aliment, chez qui, le plus souvent en raison d’un eczéma, un régime d’éviction de cet aliment a été conseillé. Malgré l’éviction les symptômes ne se sont pas modifiés. Il s’agissait donc d’une simple sensibilisation à l’aliment, sans allergie alimentaire. Pour des raisons qui nous échappent, malgré l’absence d’amélioration sous régime d’éviction, le régime a été poursuivi. Lors de la réintroduction de l’aliment, souvent après des années d’exclusion, des manifestations anaphylactiques sont survenues, dont 4 chocs et un décès (18). Ces observations illustrent le risque de perte de la tolérance à un aliment lors de la prescription d’un régime d’éviction injustifié. Cela permet de rappeler le danger de la prescription d’un régime « à l’aveugle », et surtout de sa poursuite s’il n’entraine pas une amélioration.

Prévention tertiaire des allergies alimentaires

Chez les enfants ayant une allergie alimentaire persistante, le seul traitement qui était disponible était le régime d’éviction de l’aliment en cause. Ce régime est difficile, parfois carencé et marginalise ces enfants (cantine, goûter d’anniversaire…). Le risque d’accident allergique est non négligeable car les trophallergènes les plus souvent en cause chez l’enfant entrent dans la composition de très nombreux produits industriels. Ce risque potentiel oblige ces enfants à avoir sur eux en permanence une trousse d’urgence.

Quand l’allergie alimentaire perdure, quand son évolution n’est pas spontanément favorable, il est tentant d’essayer une immunothérapie (IT) à l’aliment en cause. L’objectif est d’aboutir à une désensibilisation, ou mieux à une tolérance à cet aliment. Cette pratique empirique est déjà ancienne en France et en Italie. Des séries, puis des essais randomisés ont récemment confirmé son intérêt. L’IT aux aliments a été essayée avec succès par voie orale avec une progression très lente ou par une technique accélérée, par voie sub-linguale, par voie épicutanée. L’aliment peut être administré sous forme native, modifiée par la chaleur, ou sous forme de protéines alimentaires recombinantes modifiées. L’IT a été essayée pour de nombreux aliments, mais les séries concernent principalement le lait de vache, l’œuf de poule et depuis peu l’arachide. Cette intervention thérapeutique est une opportunité majeure pour améliorer la qualité de vie des patients présentant une allergie alimentaire persistante. De nombreuses questions persistent. Il est possible que ces différentes techniques d’IT soient complémentaires, s’adressant à des profils de patients différents qu’il faudra définir. Tous les patients ne répondent pas à l’IT, le profil des « répondeurs » est à préciser (19). Dans notre pratique, s’il est relativement facile d’augmenter la dose d’aliment déclenchant une réaction clinique, il est plus difficile de maintenir le seuil de tolérance nouvellement acquis, et plus encore de normaliser le régime et d’acquérir une tolérance vraie à l’aliment responsable d’allergie alimentaire. Des travaux complémentaires restent à faire afin de définir les paramètres prédictifs d’une réponse favorable et de l’acquisition de la tolérance. Mais dès maintenant pour ces enfants présentant une allergie alimentaire persistante, l’immunothérapie aux aliments a bouleversé leur prise en charge (20).

Références

1. 1.Vervloet D, Magnan A. Traité d’allergologie, Flammarion Médecine-sciences, Paris 2003.
     
2. 2.Zeiger RS. Food allergen avoidance in the prevention of food allergy in infants and children. Pediatrics. 2003 ; 111(6 Pt 3) : 1662-71.
     
3. 3.Rancé F, Bidat E, Dutau G. Alimentation des premiers mois de vie et prévention de l’allergie. Archives de Pédiatrie 2009 ; 16 : 384-6.
     
4. 4.Hamelmann E, Herz U, Holt P, Host A, Lauener RP, Matricardi PM, Wahn U, Wickman M. New visions for basic research and primary prevention of pediatric allergy: an iPAC summary and future trends. Pediatr Allergy Immunol 2008 ; 19 Suppl 19 : 4-16.
     
5. 5.von Hertzen LC, Savolainen J, Hannuksela M, Klaukka T, Lauerma A, Mäkelä MJ, Pekkanen J, Pietinalho A, Vaarala O, Valovirta E, Vartiainen E, Haahtela T. Scientific rationale for the Finnish Allergy Programme 2008-2018: emphasis on prevention and endorsing tolerance. Allergy 2009 ; 64 : 678-701.
     
6. 6.Prescott SL, Smith P, Tang M, Palmer DJ, Sinn J, Huntley SJ, Cormack B, Heine RG, Gibson RA, Makrides M. The importance of early complementary feeding in the development of oral tolerance: concerns and controversies. Pediatr Allergy Immunol 2008 ; 19 : 375-80.
     
7. 7.Host A, Halken S, Muraro A, Dreborg S, Niggemann B, Aalberse R, Arshad SH, von Berg A, Carlsen KH, Duschén K, Eigenmann PA, Hill D, Jones C, Mellon M, Oldeus G, Oranje A, Pascual C, Prescott S, Sampson H, Svartengren M, Wahn U, Warner JA, Warner JO, Vandenplas Y, Wickman M, Zeiger RS. Dietary prevention of allergic diseases in infants and small children EAACI section on pediatrics. Pediatr Allergy Immunol 2008 ; 19 : 1-4.
8. 8.Agostoni C, Decsi T, Fewtrell M, Goulet O, Kolacek S, Koletzko B, Michaelsen K.F, Moreno L, Puntis J, Rigo J, Shamir R, Szajewska H, Turck D, van Goudoever J. ; ESPGHAN Committee on Nutrition : « Complementary feeding : a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition ». J Pediatr Gastroenterol Nut 2008 ; 46 : 99-110.
     
9. 9.Greer FR, Sicherer SH, Burks AW, and the Committee on nutrition and section on allergy and immunology : « Effects of early nutritional interventions on the development of atopic disease in infants and children : the role of maternal dietary restriction, breastfeeding, timing of introduction of complementary foods and hydrolyzed formulas ». Pediatrics 2008 ; 121 : 182-91.
     
10. 10.Chouraqui JP, Dupont C, Bocquet A, Bresson JL, Briend A, Darmaun D, Frelut ML, Ghisolfi J, Girardet JP, Goulet O, Putet G, Rieu D, Rigo J, Turck D, Vidailhet M. Alimentation des premiers mois de vie et prévention de l’allergie. Arch Pediatr 2008 ; 15 : 431-442.
      
11. 11.Sicherer SH, Burks AW. Maternal and infant diets for prevention of allergic diseases: understanding menu changes in 2008. J Allergy Clin Immunol 2008 ; 122:29-33.
      
12. 12.von Berg A., Koletzko S., Filipiak-Pittroff B., Laubereau B., Grübl A., Wichmann H.E. : « Certain hydrolyzed formulas reduce the incidence of atopic dematitis but not that of asthma : three-year results of the German Infant Nutritional Intervention Study». J Allergy Clin Immunol 2007 ; 119 : 718-25.
      
13. 13.von Berg A, Filipiak-Pittroff B, Krämer U, Link E, Bollrath C, Brockow I, Koletzko S, Grübl A, Heinrich J, Wichmann HE, Bauer CP, Reinhardt D, Berdel D; GINIplus study group. Preventive effect of hydrolyzed infant formulas persists until age 6 years: long-term results from the German Infant Nutritional Intervention Study (GINI). J Allergy Clin Immunol 2008 ; 121 : 1442-7.
      
14. 14.Maas T, Kaper J, Sheikh A, Knottnerus JA, Wesseling G, Dompeling E, Muris JW, van Schayck CP. Mono and multifaceted inhalant and/or food allergen réduction interventions for preventing asthma in children at high risk of developing asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8 ; (3 ):CD006480.
      
15. 15.Takkouche B, González-Barcala FJ, Etminan M, Fitzgerald M. Exposure to furry pets and the risk of asthma and allergic rhinitis: a meta-analysis. Allergy 2008 ; 63 : 857-64.
      
16. 16.Raherison C, Pénard-Morand C, Moreau D, Caillaud D, Charpin D, Kopfersmitt C, Lavaud F, Taytard A, Annesi-maesano I. In utero and childhood exposure to parental tobacco smoke, and allergies in schoolchildren. Respir Med 2007 ; 101 :107-17.
      
17. 17.Millqvist E, Johansson A, Månsson T, Bende M. A prospective study of allergy development in 158 children and 128 adults with new extensive exposure to furred animals. Clin Exp Allergy 2007 ; 37 : 948-53.
      
18. 18.Barbi E, Berti I, Longo G. Food allergy: from the of loss of tolerance induced by exclusion diets to specific oral tolerance induction. Recent Pat Inflamm Allergy Drug Discov 2008 ; 2 : 212-4
      
19. 19.Bidat E, de Boissieu D, Dupont C. Immunothérapie sub-linguale au lait de vache (IT SL LV). Aliminter 2009 (sous presse).
      
20. 20.Feuillet-Dassonval C, Baranes T, Bidat E. Induction de tolérance orale aux aliments chez l’enfant : aspects pratiques. Rev Fr Allergol 2008 ; 48 : 533-8.